- Por Bctrims em 04 de Maio de 2023
Esclerose múltipla, drogas modificadoras de doença e risco de efeito adverso perinatal e na gravidez: resultados de um estudo de coorte populacional.
Esclerose múltipla, drogas modificadoras de doença e risco de efeito adverso perinatal e na gravidez: resultados de um estudo de coorte populacional.Katharina Fink, Agnes Gorczyca, Peter Alping , Simon Englund , Susan Farmand, Annette M
Langer-Gould , Fredrik Piehl , Kyla McKay, Thomas Frisell and Neda Razaz.
Multiple Slerosis Journal DOI: 10.1177/135245852311
Introdução (Justificativa e Objetivo):
A esclerose múltipla é uma doença autoimune e inflamatória do sistema nervoso central que ocorre predominantemente em mulheres em idade reprodutiva.
Os neurologistas geralmente recomendam a retirada das drogas modificadoras de doença (DMDs) antes da concepção, exceto em casos selecionados em que o risco de piora da doença supera o risco de efeitos adversos ao feto. Entretanto, ainda há dúvida quanto a decisão da retirada das DMDs e impacto na evolução da doença, assim como na manutenção e risco para o neonato.
Muitos estudos prévios mostraram que a EM parece aumentar o risco de parto cesárea, nascimento pré-termo, tamanho menor para a idade gestacional e malformação. Entretanto, aumento do risco de eventos adversos durante a gestação em mulheres com EM não foramrelatados. Poucos estudos consideraram fatores específicos relacionados a EM (tratamento, nível de incapacidade, surtos durante a gestação) e a possibilidade de influenciarem em intercorrências na gestação.
O objetivo desse estudo foi avaliar as associações entre EM e gravidez, assim como risco de eventos adversos no período perinatal em um coorte da população com diagnóstico de EM e comparar com um grupo controle. Além disso, avaliar o impacto do uso das DMDs antes e durante a gestação no feto.
Métodos
Utilizando o número individual de identificação nacional de mães e recém-nascidos os dados foram obtidos do banco nacional de dados para esclerose múltipla da Suécia, que cobre aproximadamente 80% de todos os pacientes com EM desde 2000 e coleta dados longitudinais referentes a doença.
Os dados referentes ao nível educacional e país de origem foram obtidos do Registro de Educação Nacional e Registro da População Total, respectivamente. Foi utilizado uma versão sueca do International Classification of Diseases 10th Revision (ICD-10) para código de diagnóstico.
Seleção dos participantes
Foram selecionadas pacientes que receberam o diagnóstico de EM antes de engravidarem no período de 01 janeiro de 2006 a 12 de dezembro de 2020. O corte inicial foi em 2006 quando o Registro Nacional de Prescrição de DMDs foi iniciado.
A data de início da doença foi considerada na primeira vez que o ICD 10 foi introduzido no sistema do banco de dados. As mulheres sem diagnóstico de esclerose múltipla foram selecionadas da população em geral.
Exposição a DMD
A informação referente a exposição as DMDs foram obtidas do Registro de Prescrição de Medicações da Suécia. O grupo exposto consistiu em mulheres que utilizaram interferon beta, fingolimode, natalizumabe, glatirâmer e fumarato de dimetila 3 meses antes da concepção e durante a gravidez. Devido ao efeito estendido do Rituximabe, a janela de exposição de 6 meses foi definida para mulheres expostas antes da concepção e durante a gravidez. O grupo considerado não exposto consistiu em nascimentos de mulheres com EM não expostas a qualquer DMD dentre 12 meses da gravidez.
Resultados relacionados a gestação e período perinatal
Os resultados relacionados a gravidez foram diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, infecção materna, disrupção/hemorragia placentária, distócia, lesão do esfíncter anal, indução no trabalho de parto, via de parto e hemorragia pós-parto.
Desfecho relacionado ao período perinatal incluiu nascimento pretermo (menos 37 semanas), espontâneo ou induzido por medicação, nascimento com baixo peso para a idade gestacional, baixo Apgar (menor que 7 com 5 minutos), presença de malformação maior no primeiro ano de vida, e as seguintes complicações: infecções, hipoglicemia, icterícia e estresse respiratório.
A idade gestacional foi estimada pelos seguintes métodos de forma hierárquica: ultrassonografia oferecida até o início do segundo trimestre, data da última menstruação relatada na primeira consulta de pré-natal e pós-natal. Nascimento pré-termo indicado foi definido como nascimento antes da data provável do parto por parto normal induzido ou cesariana. Neonato considerado pequeno para a idade gestacional foi definido como dois desvios padrão abaixo do peso para a idade gestacional de acordo com os dados suecos.
Aborto induzido devido a malformação detectada é legal até 21 semanas de gestação na Suécia, assim esses casos não são incluídos no Banco Nacional de Nascimentos.
Outras variáveis
Características maternas que foram incluídas: idade do parto, região de origem, nível educacional, habitação com o parceiro, paridade, índice de massa corporal, tabagismo durante a gravidez, ano do parto e condições crônicas preexistentes como hipertensão arterial sistêmica e diabetes.
Resultados
Foram avaliadas 29,568 gestações, dessas 3418 foram gestações de 2310 mulheres com diagnóstico de esclerose múltipla. Um total de 1172 (34%) foram expostas a DMDs dentre 3 meses (6 meses para Rituximabe) antes da concepção ou durante a gravidez. Em relação à exposição, 536 foram expostas a interferon beta, 138 glatirâmer, 225 a rituximabe, 302 a natalizumabe e 35 a fingolimode. Durante a gravidez, 220 (7,2%) das mulheres apresentaram surtos.
Mães com EM apresentaram maior risco de cesárea eletiva, parto instrumental, infecção maternal, hemorragia pré-parto, abrupção placentária comparado com mulheres sem EM.
Após o ajuste para potenciais confundidores, neonatos de mulheres com EM tiveram maior risco de nascimento pré-termo, nascimento pré-termo indicado (menos de 37 semanas) e menor tamanho ao nascimento para idade gestacional que neonatos de mulheres não afetadas.
Os neonatos das mulheres expostas as DMDs não apresentaram maior risco de malformações maiores comparado aos não expostos (4,4% vs 4,7%). Dos 52 casos de malformação identificados no grupo exposto as DMDs, 34 foram expostas a interferon beta/glatiramer, 1 a fingolimode, 10 a rituximabe e 7 a natalizumabe. Na análise ajustada, não houve aumento significativo do risco de resultado adverso neonatal entre os dois grupos, exceto pelo aumento do risco de estresse respiratório nos neonatos das mulheres expostas (5,0% vs 3,1%).
Surtos durante a gravidez foram associados apenas ao aumento do risco de parto indicado prétermo, mas não ao aumento do risco de evento adverso neonatal quando comparado as mulheres sem surtos.
Mulheres com alteração moderada/grave no exame neurológico tiveram maior frequência de cesárea eletiva (11,4% vs 17,8%), cesárea de emergência (7,3% vs 11,3%) e parto instrumental (8,4% vc 10,7%). Comparado com mulheres com achados leves/moderados no exame neurológico, filhos de mulheres com achados moderados/graves tiveram um maior risco de parto espontâneo pré-termo.
A frequência de cesárea de urgência, parto instrumental e distocia do parto foi maior em pacientes com a forma primariamente progressiva quando comparada a remitente recorrente.
Conclusão
Nesse estudo foi observado que mulheres com EM apresentam um pequeno aumento do risco de efeitos adversos no parto, na gestação e no neonato, que podem estar relacionados a fatores associados a própria doença e comorbidades. Entretanto, não foram encontradas evidências que a exposição as DMDs por curto período antes ou durante a gestação está associado com aumento do risco de eventos adversos maiores no parto e perinatal. Em geral,
o risco absoluto de resultados adversos foi pequeno e não devem influenciar o planejamento familiar, mas sim conscientizar sobre a importância da monitorização cuidadosa da gravidez em pacientes com EM.
Multiple Slerosis Journal DOI: 10.1177/135245852311
Recebido: 27 Setembro 2022; Revisado: 3 fevereiro 2023; Aceito: 10 fevereiro 2023. Publicado: abril/2023
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